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社会人が知っておきたい、突然の入院で役立つ「高額療養費制度」とは?

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いつ起こるかわからない、不慮の事故や病気。長期入院が必要となると、多額の医療費がかかるだけでなく、収入減も懸念されます。そこで今回は、医療費や収入減が起きたときに助けとなる公的保険や、民間の医療保険などの仕組みを解説します。

一定金額以上は自己負担なし「高額療養費制度」の仕組み

入院をしたとき、まず頼るべきが「公的保険」です。会社員であれば健康保険、フリーランスなどの個人事業主であれば国民健康保険に加入しているため、誰しも何らかの公的保険を利用することができます。

公的保険の制度のうち、もっともオーソドックスなものが、「3割負担」です。病院の窓口で保険証を提示すると、医療費の自己負担が3割に抑えられます。

しかし、3割で計算しても、長期入院で医療費が増えた場合はやはり大きな負担になってしまいます。そうしたときに利用できるのが、「高額療養費制度」。この制度は、自己負担限度額を超えてしまう支払いを「不要」とするものです。

自己負担限度額は、ひと月ごとに、給与所得者(会社員)であれば標準報酬月額に応じて、個人事業主(フリーランス)であれば、所得金額に応じて、以下の表のとおり計算されます。標準報酬月額は給与明細で、所得金額は確定申告書の控えから確認できます。

標準報酬月額
(所得金額)
自己負担限度額 多数該当
83万円~
(901万円超)
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
53万~79万円
(600万~901万円)
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
28万~50万円
(210万~600万円)
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
~26万円
(210万円以下)
57,600円 44,400円
住民税の非課税者など 35,400円 24,600円

 

また、同1世帯で1年間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、自己負担限度額はさらに下がり、表の「多数該当」の欄の自己負担限度額が適用されますので、自己負担額をより抑えることができます。

他にもまだある!「高額療養費制度」のデメリットをカバーする「限度額認定証」

高額療養費制度は、いったん窓口で3割負担の医療費を支払い、後日に自己負担限度額を超える金額が戻ってくるという仕組みです。したがって、いったんは医療費を支払う必要があり、十分な資金を持っていない人にとっては大きなネックでしょう。

そこで利用したいのが、「限度額適用認定証」。自身の保険証を取り扱う健康保険組合(国民健康保険の場合は市役所など)に申請して限度額適用認定証の交付を受けることで、窓口負担額を自己負担上限額に抑えることができる制度です。

ただし、限度額適用認定証は、申請した月の1日付で発行されるため、たとえば1月に入院し、2月に申請をした場合、1月分の医療費には限度額適用認定証は使えず、自己負担限度額を超えて支払わなくてはなりません。したがって、こうした問題を避けるには、入院が決まったらできるだけ速やかに申請をし、入院を開始した月内に限度額適用認定証を発行してもらう必要があります。

公的保険でカバーできない費用は、民間保険を検討

公的保険の対象となるのは、診療費や投薬料など、主に一般的な治療にかかる費用です。そのため、たとえ入院にともない発生する費用でも、以下のような費用は公的保険を適用できず、全額自己負担で支払わなくてはなりません。

【公的保険の対象にならない費用(例)】
・食事代
・差額ベッド代
・高度先進医療費
・美容整形などの自由診療費
・交通費
・雑費(テレビ利用料、パジャマ代、診断書作成費など)
これらの費用に加え、たとえ公的保険の対象となる場合であっても、高額療養費制度の自己負担上限額までは自分で支払わなくてはなりませんから、こうした支払いまでもカバーするためには、民間の医療保険に頼る必要があります。

医療保険は、以下の図のように公的保険と違い、契約で決めた条件に合致したものが補償されるもので、場合によっては医療機関で支払った金額以上に受け取ることもできます。

「がんになったとき」や「三大疾病になったとき」など、特定の病気にかかったときに補償を受けられる特約を付けられるため、自らが望む補償内容にアレンジすることも可能です。

ただし、給付される入院の日数に制限があることやり、あらかじめ契約した条件に当てはまらなければ保険金を受け取れない点は注意しましょう。また、医療保険を契約する時点で健康状態に問題があると、そもそも契約できないということもあります。

不慮の病気・ケガにともなう収入減をサポートする方法

ここまでは、主に入院したときの医療費を助けてくれる方法を紹介しました。しかし、入院したときには、医療費の負担に加え、仕事を休むことによる収入減に対するサポートも必要です。

会社員であれば、まず頼るのは有給休暇でしょう。ただ、入院が長期化すると休暇を使い切ってしまう可能性があります。そんなときに助けになってくれるのが、「傷病手当金」です。

傷病手当金は、業務外で起きた病気やケガのために働けない日が連続して4日以上になったとき、4日目から給与の3分の2の金額が健康保険組合から支払われるというもの。支給開始から最長1年6ヶ月まで受け取ることができますので、心強いです。

一方、通勤中や仕事中など、業務に関連して事故による入院であれば、職場を通じて「労災保険」を受け取ることもできます。労災保険は、原則、病院でかかるすべての治療費が支給されるほか、休業補償金を受け取ることができます。

ただし、傷病手当金や労災保険は、会社員であれば利用できますが、フリーランスは使うことができません。そのため、収入減をカバーするためには民間の保険会社が販売している「所得補償保険」に加入する必要があります。

所得補償保険は、不慮の病気やケガなどで仕事をできなくなった場合に保険金を受け取ることができるというものです。どれくらいの保険金を受け取れるかは契約内容によります。

このように、長期入院による経済的不安は、公的保険によりある程度カバーすることができますが完全ではありません。不足する部分については民間の保険も検討し、リスクに備えると良いでしょう。

 

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